EAP - Emergência
Medidas gerais:
O paciente deve ser posicionado sentado e, se possível, com os membros inferiores pendentes,
diminuindo, assim, o retorno venoso.
Se possível, o paciente deve ter monitorização contínua dos batimentos cardíacos, pressão
arterial, oximetria de pulso e acesso venoso (oxigênio, veia e monitor).
Oxigênio deve ser ofertado em frações inspiratórias maiores que 60% com o objetivo de manter
saturação periférica de oxigênio acima de 90%.
Medidas de primeira linha:
Diuréticos de alça:
Furosemida é utilizada na dose de 0,5-1,0mg/Kg IV (40-80 mg no adulto). Espera-se
uma resposta inicial de alívio da dispnéia devido à venodilatação e, após 20-30min,
ocorrerá a diurese propriamente dita. Se não obtivermos a resposta esperada devemos
dobrar a dose feita de início, podendo ser administrado até 200 mg/dose. A dose máxima
é de 1000 mg/dia.
Nitratos:
O nitrato mais utilizado é o dinitrato de isossorbida, na dose de 5mg SL a cada 5min
desde que a PAS seja > que 90mmHg. A dose máxima, via sublingual, é de 30 mg. Atua
por determinar venodilatação, reduzindo o retorno venoso e, conseqüentemente, a
pressão de capilar pulmonar. Seu principal efeito colateral é justamente a hipotensão,
razão da necessidade de controle regular da PA. Adicionalmente, pode determinar
bradicardia intensa, em pacientes já bradicárdicos, razão pela qual se contra-indica o uso
de nitratos em pacientes com FC abaixo de 50 b.p.m.
A nitroglicerina pode, também, ser utilizada por via sublingual (excelente absorção pela
mucosa bucal), determinando uma venodilatação rápida e acentuada, com os mesmos
efeitos adversos do dinitrato de isossorbida. É utilizada na dose de 1-2 spray bucais a
cada 3 ou 5 minutos, com um máximo de 3 spray.
Morfina:
A morfina ocasiona venodilatação e diminuição da descarga adrenérgica (fator
contribuinte para aumento da ansiedade e do consumo de oxigênio). A dose
recomendada é de 2 a 4 mg a cada 5 minutos, monitorando-se nível de consciência ,
freqüência respiratória e cardíaca, PA e sintomas de intolerância, como náuseas e
vômitos.
Intubação orotraqueal / ventilação mecânica:
Quanto da hipoxemia é severa (SpO2 < 90 mmHg, PO2 < 60 mmHg), determinando
sinais de fadiga ventilatória e não sendo aliviada pelas medidas anteriores, torna-se
imperativo a intubação orotraqueal e a instituição da ventilação mecânica com FiO2
(fração inspiratória de O2) a 100%, provida, preferencialmente, por ventiladores micro-
-processados, ciclados a volume.
Medidas de segunda linha:
Tais medidas são empregadas quando não há compensação do quadro clínico com as drogas
anteriores.
Nitroglicerina endovenosa:
min.
tendo indicação preferencial quando o edema agudo for de natureza isquêmica. Cuidados
devem ser tomados durante sua administração em virtude da hipotensão severa que pode
determinar. Contra-indica-se seu uso se a PAS for menor que 90 mmHg e se a FC for menor
que 50 b.p.m.
Nitroprussiato de sódio:
É especialmente útil quando da existência de valvopatia ou hipertensão arterial, devendo ser
utilizado na dose de 0,2-5,0
sendo aconselhável a monitoração freqüente da PA (contra-indica-se seu uso se a PAS < 90
mmHg). Outro efeito adverso potencial é a precipitação de isquemia miocárdica, devendo
ser monitorado o eletrocardiograma (alteração de segmento ST), bem como o surgimento de
dor torácica.
Dobutamina e dopamina:
A dobutamina é especialmente indicada quando há disfunção ventricular esquerda associada
à má-perfusão periférica. É um excelente inotrópico positivo, determinando reflexamente
uma vasodilatação arterial discreta, devendo ser utilizado na dose de 5-20
A dopamina é utilizada na mesma dose da dobutamina, sendo utilizada preferencialmente
quando coexiste hipotensão arterial.
PEEP/CPAP:
A utilização de ventilação com pressão positiva nas vias aéreas no final da expiração tem a
finalidade de aumentar a pressão intra-alveolar, dificultando a transudação de líquidos para
os espaços intersticiais e alveolares pulmonares. Utilizamos pressões iniciais de 5 cm H20,
devendo esta ser incrementada a cada 20-30 minutos até que consigamos um alívio da
congestão pulmonar, traduzido pela melhora da saturação periférica da hemoglobina (SpO2 >
90 mmHg). Cuidados devem ser tomados na instituição de PEEP superiores a 15 cm H20, já
que o aumento da pressão expiratória final determina conseqüente redução do débito
cardíaco por diminuir o enchimento ventricular esquerdo.
Medidas de terceira linha:
Como medidas adicionais, caso as anteriores tenham falhado em melhorar o estado clínico
do paciente, podemos utilizar:
Aminofilina:
Melhora a complacência diafragmática e auxilia na diurese induzida pela furosemida. É
utilizada preferencialmente quando ausculta-se sibilos (asma cardíaca), sendo empregada
na dose de ataque de 5 mg/Kg. Não há razão em sua utilização contínua.
Digitálicos:
Utilizados quando coexistem taquicardias como a fibrilação atrial e as taquicardias
supraventriculares. Frente às taquicardias sinusais têm pouco efeito, não freando a
freqüência nas doses utilizadas agudamente (0,5 mg EV), podendo ser repetido a cada 2
horas até a impregnação digitálica ser alcançada (1,5-1,6 mg).
Angioplastia, balão intra-aórtico, intervenções cirúrgicas:
São procedimentos utilizados quando estritamente indicados frente a situações especiais de
isquemias miocárdicas severas, insuficiências valvares agudas, comunicações interventriculares
pós-infarto, etc.